Держи таз кольцом
Хирурги Травмоцентра первого уровня в Тольяттинской городской клинической больнице № 5 сегодня "собирают" самые сложные переломы костей таза.
Поистине филигранной можно назвать работу хирургов, когда они собирают разлетевшиеся внутри тела кости при постоянном кровотечении и возможности потерять пациента каждую минуту. При этом время требует не только сохранить жизнь, но собрать переломы, порой оскольчатые и со смещением, так, чтобы человек смог ходить и не стал инвалидом.
Особое место
Несмотря на улучшение ситуации на дорогах области, тяжелых политравм не становится меньше. Тольяттинская городская клиническая больница № 5 как Травмоцентр первого уровня, куда стекаются самые тяжелые случаи с трассы М5, Жигулевска и Сызрани, знает об этом не понаслышке.
Именно здесь врачи сталкиваются с самыми тяжелыми, порой несовместимыми с жизнью травмами. К перелому костей таза чаще всего приводят сильнейшие удары этой области. Потому двумя основными причинами этих травм являются аварии на дорогах и падения с большой высоты. И как вы понимаете, попадая в одну из этих ситуаций человек получает комплекс травм и множественные переломы костей, от которых зависит не только ровная походка, но зачастую и жизнь.
Владимир Владимирович Колесников доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Тольятти:
- Наша больница уникальна - она не только самая большая в России и в Европе, в ней много отделений, которые занимаются сочетанными повреждениями - травматология, хирургия, челюстно-лицевая, нейрохирургия. Среди них хирургия таза занимает особое место, относясь к неотложным операциям, которые должны выполняться немедленно, иначе пациент может погибнуть.
- Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца, с разрывом кресцово-повздошного сочленения заднего полукольца сопровождаются массивной кровопотерей до 2 литров и более из-за того, что в тазовом поясе проходит много артериальных и венозных сплетений.
Специалисты нашей больницы участвовали в исследованиях кровопотери пострадавших в ДТП. Цифры ужасающие. В среднем от момента аварии до наложения кровоостанавливающих зажимов на сосуды в операционной стационара проходит 90 минут (В Тольятти немногим меньше). Пока столкнулись, пока вызвали скорую, пока она приехала, пока забрала пострадавшего, привезла, осмотр в приемном отделении стационара, операционная, разрез и, наконец, наложение зажимов - полтора часа. За это время при средней кровопотере 30 мл/мин человек теряет 2,7 литра крови. Объем крови в организме человека составляет 7% от массы тела. Потеря более 40% крови - это заведомо летальный исход. В связи с этим 55% пострадавших в ДТП с политравмами погибают на догоспитальном этапе.
Именно по этой причине лечение пострадавших с нестабильным переломом таза является неотложной медицинской помощью. Хирурги в считанные минуты должны, учитывая анатомические особенности конкретного пациента наложить аппарат внешней фиксации, чтобы стабилизировать кости таза, создать компрессию заднего полукольца, прекратив таким образом кровотечение. Эта технология одновременно и сложная, и требует специального инструментария и конечно же опыта специалистов.
Николай Альфредович Ренц кандидат медицинских наук главный врач ТГКБ № 5:
- Последнюю наисложнейшую операцию хирурги нашего травмоцентра делали женщине, получившей серьезные травмы в ДТП. На дороге была снежная каша и в какой-то момент машину нашей пациентки выбросило на встречку. Там в нее врезалась машина и ее автомобиль вынесло на обочину. У мужа перелом руки, у нее - перелом костей таза и нижних конечностей. В результате у пострадавшей сложный нестабильный перелом таза со смещением костей по оси и вертикали с образованием массивной забрюшиной гематомы и повреждение внутренних органов. Ей был установлен аппарат внешней фиксации со стабилизацией таза. Через 2 недели после пациентка встала на ноги, а через месяц после ДТП выписана из стационара и направлена на реабилитацию.
- За этими короткими описаниями страшнейших переломов и результатом лечения стоит многочасовая борьба лучших хирургов двух травмоцентров города. Женщина была переведена к нам из травмоцентра 2-го уровня, где было выполнено сложнейшее оперативное вмешательство при разрыве диафрагмы. Она потеряла более 2 литров крови и находилась в тяжелом состоянии.
- На фото видно какая ювелирная работа была проведена нашими хирургами. Каждую кость нужно подхватить, подтянуть, затянуть, зафиксировать. Это ювелирная работа. Надо все рассчитать, сопоставление и компрессию костей. Все это во время операции, наркоза, кровотечения и болевого шока.
Переход на новый уровень
Возвращаясь к статистике и данным о том, что сложнейших переломов костей таза не становится меньше.
Александр Константинович Киселев заместитель главного врача ТГКБ № 5, руководитель хирургической службы:
- С разъяснением приказа о маршрутизации пациентов и четким контролем за его соблюдением, учреждениям ЦРБ и ЦГБ стало проще принимать решение о направлении пациентов с переломами таза в травмоцентры более высокого уровня. Если раньше стационары могли говорить: "Мы не можем", то сейчас все происходит согласно маршрутизации, они не могут отказать в приеме пациентов. Можешь или не можешь - это стало внутренней проблемой каждой больницы.
- Перелом таза - одна из самых тяжелых травм. В тазу скопление сосудов, нервов и внутренних органов. Когда все это в результате перелома "разваливается", главной задачей врача становится все это собрать, не повредив основные коллекторы вен, артерий, нервов, сложить, репонировать (вернуть ткани на место), анатомически правильно зафиксировать, стабилизировать и "уйти".
Все операции на тазе можно поделить на три уровня:
1 уровень - это установка аппаратов внешней фиксации. Это тот этап, который хирурги Травмоцента пятой больницы освоили много лет назад. Сейчас этой технологией по стабилизации с помощью аппаратов внешней фиксации владеют практически все хирурги-травматологи больницы.
Фото с аппаратами.
2 уровень - это открытая репозиция. Еще недавно единичные, эти операции сейчас достаточно активно реализуются в нашей больнице. Накладывая аппарат внешней фиксации, можно получить два варианта. Первый - когда все кости сопоставились и человек, пройдя реабилитацию, вернется к обычной жизни. И второй, когда первичная стабилизация не привела к сопоставлению обломков в правильном положении. Если эти обломки срастутся так, как они срастутся человек скорее всего останется инвалидом. Поэтому требуется операция, в ходе которой отслаиваются ткани между костью и мышцами, отодвигаются нервы, сосуды и хирург подходит к тазовым костям, где с помощью инструментария репонируется перелом и осуществляется окончательная стабилизация пластинами и винтами.
3 уровень - малоинвазивная фиксация костей таза. Высший пилотаж, по мнению хирургов-травматологов. Проводится по тем же показаниям, что и второй, но только без оголения огромного массива мышц, сосудов и нервов. Пациента с помощью разных приспособлений и умения хирурга кости ставятся максимально на свое место и фиксируются малоинвазивными способами - из отдельных точек через маленькие разрезы, не больше 3 см, проводятся длинные винты, которые стягивают и удерживают таз без большого хирургического вмешательства.
- Благодаря внедренным технологиям и мастерству наших врачей за последние пять лет в Травмоцентре первого уровня пятой больницы мы отмечаем снижение смертности в результате получения политравм на 45 %, - подытожил главный врач ТГКБ № 5 Николай Альфредович Ренц.
